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定了!医保新规已正式施行,史上最严医保新政,这些红线别碰!

日期:2021-08-03 09:35:01   浏览:71   来源:政府网站公开信息

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注意!

这两部医保新规已正式施行

不少人表示这是史上最严医保政策


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01  医疗保障行政处罚程序暂行规定


为了规范医疗保障领域行政处罚程序,确保医疗保障行政部门依法实施行政处罚,维护医疗保障基金安全,近日,国家医保局公布了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(以下简称《规定》),自2021年7月15日起施行。


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图片来源:国家医疗保障局


1. 《规定》包含什么内容?


内容主要包括医疗机构骗保;骗取医疗救助资金;医疗服务行为和医疗费用监管;医疗机构、人员信用;药品的实际购销价格和购销数量;高值医用耗材集中采购;药品集中采购行为;医疗保险稽核等八个方面。


《规定》明确:


医疗保障领域行政处罚由违法行为发生地的县级以上医疗保障行政部门管辖。法律、行政法规、部门规章另有规定的,从其规定。医疗保障异地就医的违法行为,由就医地医疗保障行政部门调查处理。仅参保人员违法的,由参保地医疗保障行政部门调查处理。


2. 医保行政部门如何开展行政执法?


《规定》提出,可采取下列措施:


(1)进入被调查对象有关的场所进行检查,询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对有关问题作出解释说明、提供有关材料;

(2)采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;从相关信息系统中调取数据,要求被检查对象对疑点数据作出解释和说明;

(3)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存;

(4)聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查;

(5)法律、法规规定的其他措施。


3. 简易程序的行政处罚


《规定》指出,违法事实确凿并有法定依据,对公民处以二百元以下、对法人或者其他组织处以三千元以下罚款或者警告的行政处罚的,可以当场作出行政处罚决定。


4. 对于行政处罚的执行结果


《规定》明确,退回的基金退回原医疗保障基金财政专户;罚款、没收的违法所得依法上缴国库。


若当事人逾期不履行行政处罚决定,《规定》提出,作出行政处罚决定的医疗保障行政部门可以采取下列措施:


到期不缴纳罚款的,每日按罚款数额的百分之三加处罚款,加处罚款的数额不得超出罚款的数额;依照《中华人民共和国行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。


医疗保障行政部门批准暂缓、分期缴纳罚款的,申请人民法院强制执行的期限,自暂缓或者分期缴纳罚款期限结束之日起计算。


5. 对于行政执法办案的相关期限


《规定》明确,医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索,应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查,并决定是否立案;特殊情况下,经医疗保障行政部门主要负责人批准后,可以延长十五个工作日。


医疗保障行政部门在收集证据时,在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下,经医疗保障行政部门负责人批准,可以先行登记保存,并应当在七个工作日内及时作出处理决定。


适用普通程序办理的案件应当自立案之日起九十日内作出处理决定。因案情复杂或者其他原因,不能在规定期限内作出处理决定的,经医疗保障行政部门负责人批准,可以延长三十日。


案情特别复杂或者有其他特殊情况,经延期仍不能作出处理决定的,应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定是否继续延期,决定继续延期的,应当同时确定延长的合理期限,但最长不得超过六十日。


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02  规范医疗保障基金使用监督管理  行政处罚裁量权办法


近日,国家医疗保障局印发了《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》(以下简称《办法》),自2021年7月15日起施行。


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图片来源:国家医疗保障局


1. 《办法》规定


法律、法规、规章设定的罚款数额有一定幅度的,在相应的幅度范围内分为从重处罚、一般处罚、从轻处罚。


罚款为一定幅度的数额,并同时规定了最低罚款数额和最高罚款数额的,从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中间值,从重处罚应高于中间值;


罚款为一定金额的倍数,并同时规定了最低罚款倍数和最高罚款倍数的,从轻处罚应低于最低罚款倍数和最高罚款倍数的中间倍数,从重处罚应高于中间倍数。


此外,同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的,应当在违法行为对应的处罚幅度内按最高档次实施处罚。


同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的,应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚。


同时具有从重和从轻或减轻情节的,应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度,综合考虑后实施处罚。


2. 不予处罚的情形


(1)未满十四周岁的未成年人实施违法行为的;

(2)精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的;

违法事实不清,证据不足的;

(3)违法行为轻微并及时改正,未造成危害后果的;

(4)当事人有证据足以证明没有主观过错的,法律、行政法规另有规定的,从其规定;

(5)违法行为在二年内未被发现的,不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的,上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

前期规定的期限,从违法行为发生之日起计算;违法行为有连续或继续状态的,从行为终了之日起计算。

(6)法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。


3. 应当从轻或减轻处罚的情形


(1)已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的;

(2)主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的;

(3)受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;

(4)主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据,并经查证属实的;

(5)积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

(6)主动投案向行政机关如实交代违法行为的;

(7)法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。


4. 可以从轻或减轻处罚的情形


(1)尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的;

(2)初次违法且危害后果轻微并及时改正的;

(3)法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。


5. 应当从重处罚的情形


(1)违法情节恶劣,造成严重危害后果的;

(2)责令改正拒不改正,或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的;

(3)妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的;

(4)故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据,或者对举报投诉人、证人打击报复的;

(5)法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。


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03  使用医保卡要注意  医保羊毛不能薅


前段时间一退休阿姨薅医保羊毛上热搜,引起了大家的广泛关注。


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虽然很多人不一定会倒卖药品,但有一件事,可能大家没注意,不小心就变成骗保,触犯法律。


那就是用自己的医保卡帮人买药,或者把自己的医保卡借给他人使用。


虽然医保个人账户可以和家人共济,理解起来就是你医保卡里的钱(个人账户部分)可以给家人用了。但很多小伙伴认为:医保卡里的钱可以共用=医保卡共用,家庭共济=医保卡给亲人刷。 这是万万不行的!


如果外借医保卡,或者用自己的医保卡帮别人买药被发现,会有什么后果呢? 


问题1:商业保险可能无法理赔 


先给大家讲个案例:2019年2月,重庆的张先生给自己买了一份50万保额的重疾险;2020年1月,张先生不幸查出胃癌,向保险公司申请理赔;可是,等来的却是拒赔通知,理由是隐瞒病史。 


张先生对此非常不解,他之前身体健康,医院都没去过几次,怎么可能隐瞒病史呢?


原来,理赔人员在审核理赔时,医保卡记录显示,他曾因高血压住过院; 但他在投保时,并没有如实告知有高血压病史,因此拒赔。 


张先生看到记录才想起来:之前把医保卡借给父亲看病,实际是他父亲患了高血压。 但可惜的是,由于无法提供有效证明,最终,他没有得到50万的救命钱。


从此案例可以看出,保险公司在理赔时,会以医保卡的记录为准;借卡的人体检、看病的所有医疗记录最终都会算到自己的名下,等自己理赔真的有理说不清了。


问题2:有骗保嫌疑,直接拒保 


因为医保本质上是保险,自己作为被保人,保障的只能是自己;所以从法律上来说,医保卡借给别人使用,是骗保行为。


我国《社保保险法》第八十八条规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

 

也就是说,把医保卡借给别人使用是违规、违法的,等同于骗保,情节严重的还可能会被判刑,因此,众多保险公司对医保卡外借的都持强硬态度态度——直接拒保。


问题3:可能会影响征信 


既然医保卡外借相当于“骗保”,那么这就不仅仅是法律问题,还涉及到个人信用问题。


根据国务院关于印发社会信用体系建设规划纲要(2014-2020)的通知:“加大对医保定点医院、定点药店、工伤保险协议医疗机构等社会保险协议服务机构及其工作人员、各类参保人员的违规、欺诈、骗保等行为的惩戒力度,防止和打击各类骗保行为。”


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随着我国正在不断发展完善社会信用体系的建设,未来医保参保、缴费等会更加规范,而医保卡的使用行为很可能与个人征信有更密切的利益关系,甚至影响将来的贷款买房。